NCD National Clinical Database

新規施設登録申請書作成

【確認のお願い】
・ご入力の前に、「施設一覧ページ」にて、自施設が登録されているか、必ず確認してください!
・自施設が登録されている場合は、この画面の入力は不要です。
 「診療科・NCD診療科長登録申請」手続きへお進みください。

※は、必須項目です。
入力終了後は、「登録」ボタンをクリックし、印刷画面へお進みください。
保険医療機関コード 
(7桁の半角整数)
 
登録施設名 
(全角文字)
郵便番号 
(3桁-4桁の半角整数)
-
住所 都道府県 
市区町村以下 
(全角文字)
電話番号 
(半角整数)
- -
FAX
(半角整数)
- -
申請者情報 氏名    名
役職名 
メールアドレス 
(半角英数)

下記は任意入力の項目です。ご協力をお願いいたします。
施設長名   名
施設ウェブサイト

このフォームに入力いただいた個人情報は、施設登録のために利用いたします。

詳しくは、下記規約をご確認いただきご同意願います。

個人情報の取扱いについて


1.事業者の名称

一般社団法人 National Clinical Database

個人情報保護管理者の所属及び連絡先

個人情報保護管理者:事務局長
Email アドレス:edu@ncd-core.jp

3.個人情報の利用目的について

・施設、利用者等の登録及び変更に対応するため
・登録に必要な検索に用いるため
・システム運用に関わる情報を提供するため
・お問い合わせの回答に利用するため

4.個人情報の第三者提供について

原則として、法令等の定めに基づく場合を除き、当法人では上記目的に使用するだけで、入力された情報を第三者に提供することはありません。 ただし、お問い合わせの内容の検討又は回答するために、所定のフォームに入力された下記の情報を当法人から関連する学会(事務局担当者)へ電子メールで提供することがあります。
・提供する個人情報の項目:施設住所、施設名、診療科名、NCD での権限、お名前、Email アドレス、お問い合わせ内容、その他に生年月日又は医籍番号の入力あるときは当該項目
なお、システム運用上の解決を図るため、上記の情報を当法人から関連する学会(事務局担当者)へ電子メールで提供することがあります。

5.個人情報の取り扱いの委託について

利用目的の達成に必要な範囲内において、他の事業者へ個人情報を委託することがあります。その場合は、個人情報保護体制が整備された委託先を選定するとともに、個人情報保護に関する契約を締結いたします。

6.提供の任意性とその結果

個人情報を提供するか否かは任意ですが、必要項目の記載がない場合には申請対応及びお問い合わせ対応ができなくなるおそれがあります。

7.個人情報の開示等の要求

当法人に個人情報を提供したご本人から下記の求めがあった場合には以下のとおり応じます。個人情報保護管理者へ連絡して、「個人情報開示等依頼書(本人依頼用)」を請求後、記載して手続を行ってください。
①利用目的の通知を求められた場合には遅滞なく応じます。
②本人が識別される個人情報の開示を求められた場合には遅滞なく書面により開示いたします。
③本人が識別される個人情報の訂正、追加または削除(以下、訂正等という)を求められた場合には遅滞なく必要な調査を行い、その結果に基づいて訂正等を行い、その旨および内容(訂正等に応じなかった場合を含む)を遅滞なく通知いたします。
④本人が識別される個人情報の利用の停止、消去または第三者への提供の停止(以下、利用停止等という)を求められた場合にはこれに応じ、その旨(利用停止等に応じなかった場合を含む)を遅滞なく通知いたします。
⑤利用目的の通知または開示対象個人情報の開示に応じる場合であっても手数料を徴収いたしません。

8.その他

いただいたご質問やご意見は、施設名や個人名が特定できない形で公開させていただき、システムを利用される方の参考にさせていただくこともございますので、ご了承ください。

9.お問い合わせ先メールアドレス

個人情報に関する苦情相談お問い合わせ先:edu@ncd-core.jp
利用開始、症例登録に関するお問い合わせ先:med@ncd-core.jp


                

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